MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURÉ (MAP)

OUVERTURE PRÉCOCE DU COL UTERIN

 

La plupart des grossesses gémellaires se passent très bien, pour le plus grand bonheur des parents. Mais le plus gros risque reste la menace d’accouchement prématuré dû à une ouverture du col de l’utérus trop précoce, du fait des tensions plus élevées que l’utérus subit par rapport à une grossesse simple. Des préconisations simples, mais efficaces, comme du repos, permettent de retarder l’ouverture du col, et peuvent s’imposer si l’examen médical révèle un risque trop élevé. Toutes les explications dans cet article.

1. Physiologie

Le col peut être vu symboliquement comme un cadenas de la cavité utérine.

Au début de la grossesse, ce dernier est long, postérieur et fermé normalement.

Puis le volume utérin va considérablement s’accroitre et le col va se « ramollir » progressivement sous l’influence des hormones (œstrogène et progestérone), mais rester fermé.

Au neuvième mois, il se ramollit encore, se raccourcit et s’ouvre naturellement. On dit alors qu’il est « mature ».

Lors de l’accouchement, pendant la phase de « travail » , sous l’effet des contractions déclenchées  par d’autres hormones (prostaglandines), le col s’efface et s’ouvre pour faciliter le passage du bébé.

2. Données épidémiologiques

Le nombre de grossesses gémellaires a augmenté de 50% entre 1980 et 2005 grâce aux progrès de la Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Ainsi en 2019, l’INSEE a répertorié en France :

• 120.086 naissances de jumeaux
• 201 naissances de triplés
• 3 naissances de quadruplés
• 1 naissance de sextuplé

En 2012, la Haute Autorité de Santé (HAS) établissait un rapport sur les données épidémiologiques liées à la grossesse en général. Dans ce document, un encart traitait des données sur les grossesses gémellaires.

A savoir :

« Naissance gémellaire : une analyse a été effectuée sur la population de naissances gémellaires, groupe qui présente des risques élevés, notamment de prématurité et de petit poids. Il a été rapporté les principaux résultats suivants :

 

- Sur l’ensemble des naissances, mort-nés inclus, le taux de prématurité est de 42,7 % au lieu de 6,3 % pour les enfants uniques, soit un risque multiplié par 7 environ.

- Il a été rapporté que 8,4 % des jumeaux naissent avant 32 semaines au lieu de 1,3 % des enfants uniques.

- L’état de santé à la naissance se caractérise par un plus grand nombre d’enfants ayant un score d’Apgar inférieur à 8, à une minute ou cinq minutes chez les jumeaux que chez les enfants uniques. L’ensemble de ces différences conduit à un taux de transfert en unité spécialisée beaucoup plus élevé chez les jumeaux.

Au total, 33,8 % des jumeaux ont été transférés dans un autre service ou ont fait l’objet d’une hospitalisation particulière au sein de la maternité, au lieu de 5,9 % des enfants uniques.

Seulement 5 % des enfants ont dû changer d’établissement en raison d’un transfert, montrant que la plupart des enfants sont nés dans un établissement adapté à leur niveau de risque. »

3. Physiopathologie

L’ouverture prématuré du col correspond à l’ouverture intempestive du verrou de la chambre utérine. Elle est responsable d’avortements tardifs (avant 24 SA¹ ou 6^ème mois de grossesse) ou d’accouchements prématurés (à partir de 24 SA).

Les causes sont parfois fonctionnelles sans raison apparente mais on peut retrouver des facteurs prédisposants comme :

- Malformations anatomiques ou congénitales (col « mou » par insuffisance de fibres musculaires, malformation utérine…)

- Traumatismes obstétricaux (IVG, ITG², accouchement traumatique, chirurgie du col, …)

- Conditions de vie : surmenage, trajets, enfants en bas âge

- Grossesse multiple : utérus distendu, qui peut entrainer des contractions, une ouverture prématurée du col voire une rupture prématurée des membranes (poche des eaux)

Signes d’alertes décrits par les parturientes :

- Les contractions irrégulières et/ou douloureuses : douleurs abdominales ou rénales

- Une pesanteur anormale ressentie comme un poids ou pression dans le bas de l’abdomen ou au niveau des reins 

Certaines patientes ont également décrit des douleurs sourdes plus ou moins continues ressenties par vague dans le haut de l’abdomen. Cette très désagréable sensation peut faire évoquer la présence de contractions.

D’autres patientes ont décrit une impression que le fœtus pousse sur le col. Cette sensation peut être ressentie comme gênante ou douloureuse.

Enfin, le signe qui doit être pris comme une urgence est l’écoulement de liquide par voie vaginale.

 

4. Diagnostic

Le diagnostic est médical, reprenant :

- L’interrogatoire de la symptomatologie, des conditions et de l’hygiène de vie, des antécédents médicaux et chirurgicaux ainsi que l’anamnèse³ de la grossesse.

- L’examen clinique proprement dit

- Examens paraclinique : échographie, endo-échographie (longueur du col), monitoring (rythme cardiaque du bébé) et tocométrie (mesure des contractions), prélèvements urinaire et vaginal (pour éliminer une étiologie infectieuse), et si perte de liquide vaginal inhabituel : test rapide afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas de liquide amniotique

5. Traitement

REPOS ++++, ALITEMENT ET SURVEILLANCE OBSTETRICALE RAPPROCHEE.

Si MAP, une hospitalisation peut être envisagée par décision médicale avec les décisions thérapeutiques adaptées qui en découleront (administration de tocolytiques⁴…) et une surveillance obstétricale.

Bibliographie

Durier M., Vervaet H., Gabriel R. Grossesses multiples. Étude anatomoclinique et prise en charge. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-030-A-10, 2010.

https://jumeauxandco.com/grossesse-gemellaire-2/menace-daccouchement-premature/

https://lamarieeencolere.com/2016/11/beance-col-uterus/

https://www.enfant.com/grossesse/diagnostic-prenatal/grossesse-gemellaire-quels-risques/

Mathilde 

¹ SA : Semaines d’Aménorrhée. Une grossesse à terme correspond à 41 semaines d’aménorrhée.

² IVG : Interruption Volontaire de Grossesse ; ITG Interruption Thérapeutique de Grossesse, ou interruption médicale de grossesse

³ L’histoire

⁴ Médicaments qui diminuent les contractions utérines